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相談受付フォーム


ホームページ・FAXから相談を受付いたします。

なお、具体的な相談は電話でさせていただいておりますので、電子メールおよびFAXによる回答はいたしておりません。
インプット、記載していただいた内容は、お電話をいただいたときの回答をより的確なものとするよう活用させていただきます。

ホ-ムページからの相談受付
下記相談受付ホームに必要事項を入力後
をクリックしてください。
●FAXからの相談受付

下記相談受付ホームを印刷モードにして、プリントアウトして、必要事項を記入の上、下記FAX番号にFAXしてください。
FAX番号:03-3502-0286

印刷モード
相談受付フォーム
  電子メールでの回答はいたしておりません。
  具体的な相談は、フリーダイアルでお電話ください。
  お電話をいただいた時の回答をより的確なものとするよう活用させていただきます。


  *が付いている項目は必ずご記入ください。
氏 名*  
(例:山田 太郎)
年令:
性 別:
住 所:
郵便番号
都道府県
区市町村
(例:港区虎ノ門)
番地・ビル名
(例:1-19-5 虎ノ門1丁目森ビル3F)
電話番号*
(例:0120-028-222)[注意:平日昼間連絡できる番号をご記入下さい。]
FAX番号:
E-mail:
(例:jidousha@adr.or.jp)
車両名/商品名:
メーカー名:
購入店名:
購入先 
電話番号:

(例:0120-028-222)
担当者名:
初度 
登録年月:

(例:1973年12月)
登録年月日/
交付年月日:
(中古車の場合)

(例:1973年12月24日)
発生年月日:
登録番号:
(例:品川330あ5678)
型 式:
走行距離: km
相談したい内容*


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